| Il/la sottoscritto/a*: |
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| Nato/a a*: |
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| Provincia di nascita*: |
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Il*:
(formato data: GG/MM/AAAA) |
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| Residente in via/piazza*: |
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| n°*: |
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| Città*: |
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| Provincia di residenza*: |
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| Codice fiscale*: |
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| Telefono*: |
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| E-mail: |
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| Chiede l'iscrizione al Legea summer camp del minore su cui esercente la potestà*: |
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| Nato/a a*: |
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| Provincia di nascita*: |
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Il*:
(formato data: GG/MM/AAAA) |
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| Codice fiscale*: |
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| Altri numeri utili: |
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Delego sotto la mia responsabilità: |
| Il signor: |
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| in qualità di: |
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| a venire a prendere il minore iscritto al termine della giornata. Alla persona sopracitata verrà affidato per il ritorno a casa. |
Dichiaro inoltre che il minore: |
| Sa nuotare*: |
SI
NO |
| Al termine della giornata va a casa da solo*: |
SI
NO |
Settimane scelte*:
(è possibile scegliere una o più settimane) |
Dal 13-6 al 17-6
Dal 20-6 al 24-6
Dal 27-6 al 01-7
Dal 04-7 al 08-7
Dal 11-7 al 15-7
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| DICHIARO: |
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Di aver preso visione del regolamento/statuto/programma del Legea summer camp e di accettarlo integralmente*
che il minore è interessato e disponibile, sussistendo i presupposti di idoneità fisica a partecipare all'attività sportiva e la documentazione specifica all'atto dell'iscrizione.*
Di autorizzare l'ente organizzatore in via gratuita, all'utilizzo delle fotografie scattate al minore durante eventi e manifestazioni organizzati dalla società imolese calcio di Imola (limitate a: pubblicazioni sul proprio sito internet, stampa di materiale pubblicitario, pubblicazione sulla stampa periodica locale, ecc)*
Di dare il consenso all'ente organizzatore al trattamento dei dati su riportati per fini istituzionali ai sensi del D.Lgs 30 giugno 2003 n°196-Codice in materia di protezione dei dati personali.*
che il minore in oggetto è allergico o intollerante. Se si, indicare a cosa:
Che il minore, per ciò che mi è dato conoscere, non è soggetto a malattie e disturbi che compromettano la sana e robusta costituzione.*
Che la taglia del kit di allenamento fornita al camp deve essere (rif. T-shirt)*:
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| Che il ragazzo utilizza scarpe del n.*:
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| Note del genitore: |
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IMPORTANTE:
- Tutti i campi contrassegnati dall'asterisco sono obbligatori
- La compilazione e l'invio del presente modulo valgono solo come preiscrizione al Legea Summer Camp, per confermare l'iscrizione è necessario recarsi presso la sede del settore giovanile dell'imolese, in via Salvo D'Acquisto 3.
- Non è necessario stampare il modulo |
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